Im medizinischen Teil der MPU wird geprüft, ob aus medizinischer Sicht die Bedenken an Ihrer Fahrerlaubnis ausgeräumt werden können.

Schwerpunkt ist die Betrachtung gesundheitlicher Veränderungen, die auf übermäßigen Alkohol-, Drogen- und/oder Medikamentenkonsum hinweisen -unter anderem durch eine grob oberflächliche Untersuchung der grob- und feinmotorischen Reflexe, einer Abtastung der Leber, einer visuellen und kinästhetischen Abklärung der auf übermäßigen Alkoholkonsum hinweisenden äußeren Erscheinungsformen wie z.B. Veränderungen der Haut, Schädigung weiterer alkoholempfindlicher innerer Organe, des Vegetativums, des zentralen und des peripheren Nervensystems, Fingertremor, unsicherer Seiltänzergang, usw..

 

Leberwerte bei der MPU

Der Arzt sucht also nach Erkrankungen und Veränderungen des Organsystems, die auf aktuellen Missbrauch schließen lassen. Fester Bestandteil dieser Untersuchung ist beispielsweise die Analyse der sogenannten Leberwerte (bei Alkoholauffälligkeiten oder Drogenscreenings bei Drogen- oder Medikamentenmissbrauch) in Hinsicht auf die Frage, ob eine alkoholtoxische Leberschädigung vorliegt.

Leberparameter	Normbereich Männer	Normbereich Frauen
Gamma-GT	6 - 28 U/l	4 - 18 U/l
GOT	5 - 18 U/l	0 - 15 U/l
GPT	5 - 23 U/l	0 - 19 U/l
MCV	80 - 105 fl	83 - 93 fl

Seit Februar 2003 haben mehr und mehr Labore auf das neue Messverfahren ungestellt, so dass es hin und wieder zu Irritationen bei den Patienten führt. Der Referenzbereich (Normwerte) hat sich verändert, so dass ein männlicher Patient mit einem durchschnittlichen GGT von bisher ca. 12 - 15 bei einer Norm von 6 - 28 heute mit einem LW-Parameter von 30 - 36 ebenso im Mittelfeld der neuen Norm liegt wie zuvor und damit absolut kein Grund zur Besorgnis besteht. Bei Zweifeln fragen Sie Ihren Arzt.

Neue 37°C Referenzbereiche bei Enzymaktivitätsbestimmungen seit dem 01.04.2002 gemäß den Vorgaben der Bundesärztekammer:

Leberparameter	Normbereich Männer	Normbereich Frauen
Gamma-GT	< 66 U/l	< 39 U/l
GOT	< 38 U/l	< 32 U/l
GPT	< 41 U/l	< 31 U/l
MCV	78 - 98 fl	78 - 98 fl

 

Die Bedeutung der LWP ist in einer MPU nicht zu unterschätzen; die Wertung ist jedoch in den letzten Jahren abnehmend. Vielfach wird auf die Erhebung des MCV (mittleres Zellvolumen; Langzeitindikator) in vielen Untersuchungsstellen schon gänzlich verzichtet.

Unauffällige LWP schließen in der Bewertung einen vorübergehenden oder dauernden Alkoholmissbrauch jedoch nicht aus, da die Laborbefunde bei einer nicht unerheblichen Anzahl der regelmäßig Alkohol konsumierenden Probanden unauffällig bleiben.

 

 

CDT - Labordiagnostik zur Erfassung des Alkoholismus -

CDT: ein durch Alkoholeinfluss verändertes Transferrin mit reduziertem Kohlenhydratanteil
= Carbohydrate-Defficient-Transferrin
= "Kohlenhydrat-Mangel-Transferrin"

Es übertrifft die Sensitivität und Spezifität bisher üblicher "Alkohol-Parameter" im hohen Maße und ist damit besser als:

1.	Prüfung der Leberfunktion ("Leberwerte"): - Gamma-GT + - GOT + - GPT +	Alkohol geschädigte Leber
2.	Prüfung des Ery-Volumens: - MCV (HK/Ery) +	Störung der Erythropoese

 

Nicht durch Alkohol bedingte Erhöhungen der "Leberwerte" und des MCV können durch das CDT labordiagnostisch abgeklärt werden.
(z.B. Hepatitis, Vitamin-B12- oder Folsäure-Mangel: CDT = normal).

Das CDT tritt etwa 6 - 10 Tage nach übermäßigem und regelmäßigem Alkoholkonsum auf (ca. 60g absoluter Alkohol/Tag, d.h. z.B. 1 Flasche Wein/Tag).
Einmaliger Alkoholkonsum erhöht zwar die "Leberwerte", führt aber noch nicht zum CDT-Anstieg. Ebenfalls nach ca. 6 - 10 Tagen wird bei Alkoholabstinenz das CDT wieder normalisiert. Eine geringere Abstinenzzeit (z.B. 1-2 Tage vor einem Arztbesuch) lässt das CDT unbeeinflusst, der Alkoholismus kann so noch erfasst werden.

 

CDT ist deshalb geeignet für:

• Diagnostik Alkoholkranker
• Abklärung unklar erhöhter "Leberwerte"
• Überwachung bei Entziehungskuren
• Parameter in der Rechtsmedizin (bes. Führerscheinentzug)
• Parameter in der Arbeitsmedizin

Probenmaterial:

1 ml Serum oder Vollblut ohne Zusatz

Referenzwerte:

methodenabhängig, geschlechtsspezifisch, erhöht in der Schwangerschaft. (siehe Befund)

Ethylglucuronid (EtG)
-Labordiagnostik zur Erfassung des Alkoholismus-

Drogen und Medikamentwirkstoffe im Haar - Grundlagen, Analyse und diagnostische Anwendungen

Haarproben von Patienten, die regelmäßig bestimmte Medikamente in bekannter Dosis einnehmen, und von Abusern illegaler Drogen werden mittels Gaschromatographie mit massenselektivem Detektor auf diese Wirkstoffe untersucht. Insbesondere werden die Zusammenhänge zwischen Einnahmezeit und Position des Wirkstoffs im Haar einer gründlichen Betrachtung unterzogen. Weiterhin sind Einflüsse von Dosis, chemischer Struktur und pharmakokinetischen Eigenschaften auf die Konzentration im Haar von Interesse. Neben der Ausdehnung auf weitere bisher unbearbeitete Medikamentwirkstoffe wird am Aufbau eines Breitenscreenings durch HPLC mit Photodiodenarray Detektor gearbeitet, um die chronische Aufnahme toxischer Verbindungen auch ohne gezielte Vermutungen nachweisen zu können. Weiterhin wird die Methode im Rahmen des Projektes "Forcierter Opiatentzug in Narkose" (Klinik für Anaesthesie und Intensivtherapie der Charité) zur Kontrolle der Opiatabstinenz eingesetzt.

 

Nachweis von chronischem Alkoholabusus durch Haaranalyse

Durch vergleichende Analyse der Haarproben von Probanden, deren chronischer Alkoholabusus aus der Anamnese bekannt ist, und von abstinenten Probanden wurde nach spezifischer Probenaufbereitung mittels Gaschromatographie mit massenselektivem Detektor systematisch nach Markern für den chronischen Alkoholmissbrauch gesucht. Dabei wurden Fettsäureethylester in Haaren von Alkoholikern festgestellt. Fettsäureethylester sind als Produkte des nichtoxidativen Alkoholstoffwechsels bekannt. Sie können im Blut als Marker für einen aktuellen oder kurzzeitig zurückliegenden Alkoholkonsums dienen. Daraus ergibt sich die Möglichkeit, die bei Drogenmissbrauch übliche Haaranalyse auch für eine retrospektive Prüfung auf Alkoholmissbrauch anzuwenden. Es wurde eine Methode zur quantitativen Bestimmung der wesentlichen Fettsäureethylester im Haar durch Dampfraum-Festphasen-Mikroextraktion (Headspace Solid Phase Microextraktion, HS-SPME) in Kombination mit der Gaschromatographie-Massenspektrometrie (GC/MS) entwickelt. Diese Methode wird im laufenden Forschungsprojekt u. a. in Zusammenarbeit mit einer Suchtklinik auf ihren Einsatz für forensische und klinische Fragestellungen überprüft.

 

Anwendung der Festphasen-Mikroextraktion (SPME) in der Haaranalyse

Die Festphasen-Mikroextraktion (Solid Phase Microextraction, SPME) stellt eine moderne, effektive und lösungsmittelfreie Probenaufbereitungsmethode dar. Unter Anwendung eines automatischen Probengebers und der GC/MS werden die Anwendungsmöglichkeiten und Grenzen dieser Methode für den Nachweis von Drogen, Medikamenten und anderen Giften im Haar systematisch überprüft. Besondere Beachtung findet dabei die Dampfraum- (Headspace-) Variante. Praktizierte Anwendungsmöglichkeiten sind Nikotin, Amphetamine, Ecstasy-Wirkstoffe, Methadon, Lokalanaesthetika, tri- und tetracyclische Antidepressiva, Ketamin, Phenothiazine, Diphenhydramin sowie Fettsäureethylester als Alkoholabususmarker. Durch Kombination mit Derivatisierungsverfahren wird der Anwendungsbereich erheblich erweitert.

Ethylglucuronid (EtG)

Diesem Nebenmetaboliten des Ethanols wird zurzeit neben den Fettsäureethylestern die größte Bedeutung als Alkoholmarker im Haar zugemessen. Einige Daten und die Struktur des Moleküls sind in Abb. 1 dargestellt.

Die Bildung dieses extrem hydrophilen und schwerflüchtigen Phase II-Metaboliten des Ethanols durch Reaktion von Ethanol mit aktivierter Glucuronsäure macht ca. 0,5 % der gesamten Ethanolelimination aus. EtG wurde 1952 von Kamil et al. als Triacetylmethylester aus Kaninchenharn isoliert [41], 1967 bzw. 1973 wurde es in menschlichem Urin nachgewiesen [42,43]. Von Schmitt et al. wurde 1995 erstmals eine GC-MS-Methode zur quantitativen Bestimmung im Blut und Urin vorgestellt [44]. Auch eine LC-MS-Methode wurde beschrieben [45], zudem wurde ein Immunoassay, der auf EtG anspricht, entwickelt [46]. In der Literatur wurden EtG-Werte zwischen 0,1 und 20 µg/ml im Serum [47] und 1 bis 1240 µg/ml im Urin gemessen [44,48,49]. Die terminale Halbwertszeit der Elimination wurde zu 2-3 h bestimmt [47], eine spätere Arbeit ergab eine exponentielle Eliminationskonstante von 3,0 ± 1,45 h^-1 [50].

EtG ist als Kurzzeit-Marker im Blut oder Urin für Alkoholkonsum aus zwei Gründen von Bedeutung: Erstens kann mit seiner Hilfe der Verdacht einer Kontamination von Blutproben mit Ethanol bei oder nach der Entnahme überprüft werden [51]. Liegt eine Kontamination vor, so ist kein EtG nachweisbar. Zweitens kann das Zeitfenster zum Nachweis einer alkoholischen Beeinflussung auf bis zu 80 Stunden verlängert werden. Unter Verwendung eines kinetischen Modells und Durchführung entsprechender Berechnungen kann aus gemessenen EtG-Konzentrationen eine Überprüfung von Trinkangaben stattfinden [50].

Im Jahre 1993 wurde der Nachweis von EtG im Haar erstmals beschrieben [52]. Untersuchungen zur Bestimmung von EtG und erste Vergleiche der Ergebnisse mit dem Trinkverhalten der Probanden wurden zwischen 1995 und 2004 von verschiedenen Autoren durchgeführt [5-8,53-56].

In den ersten Arbeiten [5,52,53] wurden EtG-Haarkonzentrationen angegeben, die sich nachträglich als zu hoch erwiesen. Nachdem inzwischen methodische Verbesserungen eingeführt wurden, besteht aber ein relativ klarer Eindruck über die Haarkonzentrationen von EtG und ihren Zusammenhang mit dem Trinkverhalten. Am Beispiel der von Janda et al. untersuchten 97 Proben (Abb. 2) soll das kurz verdeutlicht werden [8].

Alle Proben von Abstinenzlern (A) und Normaltrinkern (N) bis ca. 30 g Ethanol/Tag lieferten bei einer Nachweisgrenze um 0,03 ng/mg negative Ergebnisse. Der einzige Normaltrinker, bei dem EtG im Haar nachgewiesen werden konnte, machte möglicherweise zu niedrige Trinkangaben. Für die Gruppe der Patienten in der Entzugsbehandlung fällt die Analyse zu etwa der Hälfte negativ aus, bei der Hälfte mit positivem EtG-Nachweis bleiben die Werte unter 1 ng/mg. Bei den Todesfällen mit bekanntem Alkoholabusus wurden die höchsten Konzentrationen gefunden, allerdings fiel die Messung in 5 von 27 untersuchten Fällen negativ aus. Daraus folgt, dass ein positiver Nachweis von EtG im Haar mit relativ hoher Sicherheit einen chronisch exzessiven Alkoholkonsum beweist, während ein negatives Ergebnis diesen nicht sicher ausschließt.

Der Einlagerungsmechanismus von EtG ins Haar wurde bisher nicht näher untersucht. Da EtG eine hydrophile Carbonsäure ist, die bei physiologischem pH in dissoziierter Form vorliegt, kann man davon ausgehen, dass die Tendenz zur Einlagerung in den Basalzellen der Haarwurzel eher gering ist. Als alternativer Einlagerungsweg kommt die Diffusion des EtG aus dem Schweiß in das Haar in Betracht. Als Folge wäre eine zeitaufgelöste Interpretation der Analysenergebnisse bei segmentweiser Untersuchung einer Haarprobe nicht möglich. Ein Vorteil von EtG, das fast ausschließlich in der Leber gebildet wird, liegt in der fehlenden Möglichkeit eines durch äußere Kontamination bedingten falsch positiven Ergebnisses.

Insgesamt ist die Haaranalyse auf EtG als sinnvolle Hilfe bei der retrospektiven Aufklärung des Alkoholkonsums einzuschätzen, die bei einer weiteren Senkung der Nachweisgrenze durch methodische Verbesserungen noch an Wert gewinnen kann.

Ethylglucuronid

Abk.: EtG. Ethylglucuronid entsteht als Stoffwechselprodukt des Ethanols und "aktivierter" Glururonsäure (Uridin-5´-diphospho- ß-glucuronsäure) und wurde erstmals 1967 im menschlichen Urin nachgewiesen. Es wird ausschliesslich aus im Körper vorhandenem Ethanol als direkter Alkoholmetabolit zu etwa 0,02 % in der Leber gebildet. Die Nachweismöglichkeit ist mit ca. 80-120 Stunden im Urin oder 24-36 Stunden im Serum relativ lang. Die EtG-Bestimmung hat forensische Bedeutung als Marker für Alkoholrückfälle nach einem Entzug und für die Wiedererteilung der Fahrerlaubnis im MPU-Gutachten. Der Cut-off liegt derzeit bei 0,5 ng/ml für Serum und 1,0 ng/ml für Urin.

Gegenwärtig wird in mehreren Instituten am Nachweis von EtG im Haar als Langzeit-Alkoholmarker gearbeitet, der Aufschluss über den Alkoholkonsum der letzten Monate (1 cm Haarlänge = 1 Monat) liefert. Der Cut-off wird noch diskutiert und liegt derzeit bei den meisten Untersuchern bei 25 bis 30 pg/mg Haar.

Die quantitative Bestimmung erfolgt im Urin oder im Serum mittels GC/MS oder ELISA als Trimethylsilylether (Fragmente: 160,261,405) mit d5-Ethylglucuronid als internem Standard. Im Haar direkte Bestimmung mittels LC/MS/MS.

Fazit:

Unauffällige Leberwerte sprechen nicht für Sie. Sie sind eher ohne Bedeutung.

Grenzwertige oder auffällige Leberwerte ohne ärztliche Abklärung (Befund aufgrund z.B. anderer toxischer Mittel wie Medikamente oder Lösungsmitteleinatmung, ausgeheilte Hepatitis A o.a.) werden jedoch bei dieser spezifischen Problemlage als Indiz für eine nicht glaubwürdige Abstinenzbehauptung angesehen.